VI LYFTER RÖSTEN PÅ

HANNA TEHRANI

Hanna är legitimerad läkare sedan 2014 och specialist i allmänmedicin sedan 2020. Hon läste psykiatri i två år och erhåller dessutom en magisterexamen i biomedicin. Tidigare verksam som medicinsk rådgivare på Sexualmedicinskt centrum i Göteborg, arbetar Hanna idag i Malmö som medicinskt ansvarig läkare på en vårdcentral.

Utöver sitt medicinsk och politisk arbete är hon även författare och har hittills gett ut två böcker: korta skräckromaner och psykologiska thrillers, och har publicerat närmare 20 artiklar i Bulletin, GP, Riks och Samtiden.

I februari 2024 antog Sveriges riksdag två nya lagar: Lag (2024:238) om fastställande av kön i vissa fall och Lag (2024:237) om vissa kirurgiska ingrepp i samband med fastställande av könstillhörighet.

Lagarna har börjat tillämpas sedan den 1 juli 2025 och innebär bland annat att det blir betydligt enklare att ändra juridiskt kön, med sänkt åldersgräns från 18 till 16 år och utan krav på diagnosen könsdysfori. I samband med detta publicerade Socialstyrelsen ett nytt kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdspersonal om hur intyg ska utfärdas för den som vill ändra juridiskt kön. På ytan är syftet till synes okontroversiellt: att underlätta en smidig, rättssäker process för dem som vill ändra juridiskt kön. Men vid närmare granskning väcker både lagstiftningen och kunskapsstödet en rad allvarliga frågor om vårdens legitimitet, patientsäkerhet och den professionella läkarrollen.

I stället är dokumentet inriktat på hur intyget ska skrivas, vilka rutor som ska fyllas i, hur lagtexten ska tolkas – men nästan inget om det kliniska eller vetenskapliga underlaget. Det liknar mer ett ”blankettsystem” än ett kunskapsstöd i egentlig mening. Den terminologi Socialstyrelsen själv använder för sina mest robusta riktlinjer återanvänds alltså för ett dokument som i praktiken är en juridisk bruksanvisning.

När man går till referenslistan blir denna bild tydlig. Källorna består nästan uteslutande av Socialstyrelsens egna publikationer, myndighetens tidigare vägledningar, lagtext och förarbeten. Vad som lyser med sin frånvaro är en systematisk genomgång av extern, oberoende forskning: inga systematiska översikter över långtidseffekter av juridisk könsändring, inga analyser av sambandet mellan juridisk och medicinsk transition, inga data om ånger eller detransition annat än indirekt. 

Den kanske mest problematiska formuleringen i både lagtext och kunskapsstöd är kravet på att den sökande ”antas komma att leva i denna könsidentitet under överskådlig tid”. Detta begrepp är helt odefinierat. Ingenstans anges vad ”överskådlig tid” betyder: inte i år, inte i sannolikhetsgrad, inte i form av krav på hur omfattande utredning som krävs för att rimligen kunna göra en sådan bedömning. Samtidigt är det välkänt att könsidentitet för vissa personer är stabil över lång tid, medan den för andra kan förändras, nyanseras eller omprövas.

Det finns också fall, både i forskning och i kliniska berättelser, där personer ångrar delar av eller hela sin transition, ibland efter flera år. Trots detta nämner kunskapsstödet knapphändigt eller inte alls att det finns betydande kunskapsluckor om långtidseffekter, att ånger existerar och att uppföljningen i nuvarande system ofta är bristfällig. När man samtidigt öppnar för juridisk könsändring genom ett kort digitalt möte och ett intyg utan omfattande psykologisk eller psykiatrisk bedömning, blir risken uppenbar: vissa fattar beslut på ett underlag som varken de själva eller läkaren fullt ut förstår konsekvenserna av.

Särskilt tydligt blir detta när det gäller unga. Den nya lagstiftningen tillåter juridiskt könsbyte från 16 års ålder. En sextonåring kan vara mycket mogen – eller mycket sårbar, impulsiv och formad av en social miljö som snabbt kan skifta. Hälso- och sjukvårdslagen och patient-säkerhetslagen kräver att vården tar särskild hänsyn till barnets bästa och att beslut grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Ändå erbjuder kunskapsstödet bara mycket generell vägledning om hur bedömning av mognad, konsekvensförståelse och långsiktigt ansvar ska göras. Det talas nästan enbart om att patienten ska förstå vad juridiskt kön innebär i rent formell mening – inte om hur hon eller han kan förväntas hantera de psykologiska, sociala och existentiella följderna av beslutet om fem, tio eller tjugofem år.

Detta leder oss in på läkarens roll. En legitimerad läkare är juridiskt och etiskt skyldig att arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det innebär inte bara att skriva ut ”rätt” läkemedel, utan också att göra självständiga bedömningar, väga risker och nyttor, ställa svåra frågor och ibland säga nej. I det aktuella kunskapsstödet för juridiskt könsbyte reduceras denna roll i hög grad.

Läkaren förväntas ta fasta på patientens självdeklarerade identitet, kontrollera att personen förstår innebörden av juridisk könsändring i administrativ mening och sedan skriva intyg. Någon egentlig diagnostik krävs inte. Någon strukturerad riskbedömning krävs inte. Någon fördjupad genomgång av differentialdiagnoser, samsjuklighet eller tidigare trauma uppmuntras inte. Den som försöker göra en sådan utvidgad bedömning riskerar i praktiken att bryta mot både de tidsramar och den attityd som dokumentet implicit förmedlar: att processen ska vara snabb, bekräftande och utan onödiga hinder.

Detsamma gäller exempelvis psykedelika eller MDMA-assisterad terapi vid svåra psykiska tillstånd: det finns lovande studier, men ännu ingen allmän klinisk implementering. Där accepteras lidande och suicidrisk som otillräckliga skäl för att sänka evidenskraven.

På könsdysforiområdet ser vi däremot motsatsen: trots begränsade långtidsdata har man redan infört nya juridiska strukturer, tidigare öppnat för hormonbehandlingar och kirurgi i relativt ung ålder (nu delvis återhållsammare) och nu skapat en ordning där juridiskt könsbyte i praktiken blir en administrativ bekräftelse av självupplevd identitet. Denna asymmetri är svår att försvara om man menar allvar med att vården ska vara konsekvent evidensbaserad.

Politiskt signalerar reformerna en tydlig förskjutning: identitetspolitik och självbestämmande har fått ett mycket starkt inflytande över såväl lagstiftning som myndighetsutövning. Det är fullt legitimt i en demokrati att fatta politiska beslut om juridiska könskategorier, åldersgränser och administrativa rutiner. Men det är inte legitimt att göra detta samtidigt som man urholkar de skyddsmekanismer som funnits i vården - kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet, läkarnas professionella autonomi, försiktighetsprincipen, särskild hänsyn till barns begränsade framtidsförståelse.

Att kalla dokumentet ”kunskapsstöd” förstärker denna problematik: det skapar intryck av vetenskaplig stringens där det i själva verket mest handlar om ideologiskt färgade rekommendationer för hur en redan bestämd politisk kurs ska genomföras.

I ett sådant läge blir de personliga vittnesmålen särskilt viktiga: människor som följde vårdens och myndigheternas råd, gjorde allt ”rätt”, men senare upptäckte att deras lidande inte bara handlade om könsdysfori; att andra trauman aldrig utreddes; att samsjuklighet med autism, depression eller personlighetsproblematik gick under radarn; att den pådrivande kraften inte alltid var en inre, instabil identitet utan ibland en social miljö, en nätkultur, ett politiskt budskap. När dessa personer sedan ångrar delar av, eller hela, sin transition möts de alltför ofta av tystnad, skuld eller osynliggörande. Systemet, som var snabbt att bekräfta, är långsamt eller frånvarande när det gäller att ta ansvar för konsekvenserna.

Det är här den allvarligaste kritiken tar form. När staten sänker åldersgränser, öppnar för juridisk könsändring efter ett kort digitalt möte och instruerar vårdpersonal att i första hand bekräfta och intyga, då flyttas maktbalansen. Den glider från klinisk prövning till politisk doktrin.

Den som ställer frågor riskerar att avfärdas som bakåtsträvare eller fientlig mot transpersoner, oavsett om frågorna i själva verket handlar om just transpersoners – och andra patienters –  långsiktiga bästa. Den som ångrar sig riskerar att betraktas som ”undantag” eller störande anomalier, snarare än som signaler på att något i systemet inte fungerar.

Denna förskjutning är särskilt märklig om man jämför med andra områden där Sverige tillämpar hög evidenströskel. När det gäller cannabisbaserade läkemedel för smärtbehandling har man, trots stora patientgrupper med svår kronisk smärta, valt att inte öppna för bred användning på grund av osäker evidens och risk för skadeverkningar.

Att kräva mer forskning, bättre uppföljning, större försiktighet med barn och unga samt en återupprättad läkarroll är inte ett angrepp på transpersoners rättigheter. Det är ett försvar för alla patienters rätt att få vård som inte styrs av politiska dogmer, utan av samvete, erfarenhet och bästa möjliga evidens.